Online-Anmeldung
zur Covid-19 Schutzimpfung

Auffrischungsimpfungen lt. STIKO-Empfehlung ab Herbst jährlich für

- Patient*innen ab 60 Jahren

- Jüngere Patient*innen mit chronischer Erkrankung

- Medizinisches Personal / pflegende Angehörige

Impfstoff

Covid-19 Schutzimpfungen erfolgen ausschließlich mit dem m-RNA-Impfstoff BioNTech.

Erforderliche Unterlagen

Zu Ihrem Impftermin bringen Sie bitte Ihren Impfausweis mit.

Falls Sie bislang noch nicht bei uns geimpft wurden, bringen Sie bitte zuätzlich die folgenden Unterlagen ausgefüllt und unterschrieben mit:

Familienname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

Anzahl bisheriger Covid 19 - INFEKTIONEN:

Letzte INFEKTION:

Anzahl bisheriger Covid 19 - IMPFUNGEN:

Letzte IMPFUNG:

Ich wünsche GLEICHZEITIG eine Grippeschutzimpfung:

Nein

Ergänzende Hinweise:

Opt-In

Ich wünsche einen Impftermin und stimme hierzu der Übermittlung und Verarbeitung dieser Nachricht zu.

Vielen Dank für Ihre Impfanmeldung.

Wir werden uns in Kürze zur Terminvereinbarung bei Ihnen melden.

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Unsere Sprechzeiten:

Mo - Fr 08.00 - 12.00 Uhr

Mo, Do 15.00 - 17.30 Uhr